‘Verdachte’ bij de zaak Reeshof blijft onbenoemd

Wel wetgeving, (nog) geen nader omschrijvende richtlijn RVS-problematiek in chlooramine atmosfeer zwembaden

Zoals het er nu uitziet verschijnt in 2015 een wereldwijde NACE Standard voor de RVS-problematiek in de chlooramine atmosfeer van zwembaden. De standaard van NACE is opgesteld voor materiaalselectie en inspectie van dragende materialen in de atmosfeer van binnenzwembaden. Dat is een goede zaak, want in de afgelopen jaren zijn er, onnodig, meerdere ongelukken gebeurd met uiterst ernstige gevolgen. Er wordt wel onderzoek gedaan en er zijn zelfs al meerdere keren Kamervragen gesteld door Stientje van Veldhoven van D66, maar dat heeft nog niet geleid tot een eenduidige, technisch wetenschappelijke richtlijn. Genoemde NACE-standard brengt daar verandering in.

Altijd een lastig en precair onderwerp; ongelukken en ook bijna-ongelukken in een specifieke omgeving, veroorzaakt door toepassing van bepaalde materialen, verwerkt in bepaalde constructies. Daarmee komt de leverancier van de betreffende materialen, de ontwerper, de constructeur en daarnaast de eigenaar/houder van het project in het gedrang. Ook zouden bij een branchespecifiek ongeval door de branche binnen 24 uur maatregelen getroffen moeten worden, om herhaling te voorkomen. In Nederland is het claimgedrag minder groot dan bijvoorbeeld in de VS, maar we hebben het hier over veiligheid en niet over geld!
Zo ook bij de inzet van standaard RVS. Dit materiaal, toegepast in een bevestiging of drager, is niet geschikt in corrosieve / chlooraminehoudende omgevingen. In dit geval is al 30 jaar bekend dat er zich levensgevaarlijke scheuren (kunnen) ontwikkelen in onderdelen als bouten en schroeven. Door dit materiaal wel toe te passen volgt de bouwer/installateur de wet niet, zoals vermeld in het Bouwbesluit en in de WHVBZ (Wet voor Veiligheid en Hygiëne in Zwembaden).

RVS veelzijdig materiaal

Roestvast staal is, onbetwist, een fantastisch materiaal en veelzijdig toe te passen. RVS is een ijzerlegering, die minstens 10,5% chroom bevat. In contact met zuurstof uit de lucht vormt zich spontaan een chroomoxidehuid aan het oppervlak, die het materiaal beschermt tegen corrosie. Door het toevoegen van andere legeringelementen (vooral nikkel en molybdeen) neemt de sterkte en de weerstand tegen corrosie verder toe. Hierdoor ontstaan meer toepassingsmogelijkheden, maar wordt het materiaal ook duurder. Van de vier hoofdgroepen - ferritisch roestvast staal, martensitisch roestvast staal, austenitisch roestvast staal en Duplex roestvast staal – is (Super) Duplex roestvast staal het meest corrosiebestendig, daarnaast ook wel de duurste soort.

... Maar niet in alle toepassingen

De lezers van ALURVS.nl weten dit allang en het is bekend dat RVS betekent: roestVAST staal en niet roestVRIJ staal. Niet voor alle toepassingen is iedere RVS-kwaliteit geschikt. Helaas is dit in de zwembadbranche nog steeds niet voldoende bekend, of erger nog, de risico´s worden onderschat, dan wel niet serieus genomen.
Een nadeel aan RVS is, zeker bij de standaard soorten, dat het niet tegen chlooramine in een vochtige atmosfeer bestand is. De beschermlaag, het natuurlijke laagje chroomoxide, wordt door de combinatie chlooramine en vocht in de atmosfeer aangetast. Chlooraminegas is een vluchtig gas dat ontstaat door een reactie tussen vrij chloor en ammonia (zoals in urine en zweet). Hierdoor ontstaat scheurvormende spanningscorrosie van de standaard RVS-soorten.

Voor niet-dragende delen, zoals trapjes, hekwerken en in duikplanken, is dat niet zozeer een probleem en wordt RVS wél succesvol toegepast. Een voorwaarde daarbij is, dat het RVS regelmatig wordt gereinigd, minimaal door spatwater of door het schoonspuiten van de delen. Doet men dit niet, dan gaan de standaard kwaliteiten RVS 304 en RVS 316 op den duur roesten en in zones met spanningen kunnen scheuren ontstaan (zoals bij lassen). Voor toepassingen onder water is RVS een ideaal constructiemateriaal.


Deze lamp is (gelukkig ’s nachts) naar beneden gekomen. Het trafodeel bij de lamp is loodzwaar en heeft door de kinetische energie bij de val een deuk in de aluminium lamp gedrukt. Het zal maar een hoofd zijn...

Dragende en bevestigingsdelen

Het probleem zit hem in de dragende delen zoals bevestigingsmiddelen, hangers voor plafonds, en dergelijke. Bevestigingsmiddelen zijn onder andere bouten, moeren, draadeinden, inslagankers en schroeven. Daarnaast betreft het delen in ophangconstructies zoals plafondhangers, beugels, draad, kabels en lassen. In feite alles waardoor bij breuk van het onderdeel letsel kan ontstaan. De reden dat deze onderdelen zo gevoelig zijn voor spanningscorrosie is dat het materiaal koud gedeformeerd is. Zo is de schroefdraad in een bout of schroef koud gerold. Naast ophanging van plafonds met snelhangers gaat het om ophanging van verlichtingsarmaturen, luidsprekerboxen, bouten in glijbaantrappen, lassen in een duikplankconstructie, bevestiging van scoreborden aan de muur enzovoort. Op grotere hoogte zit het grootste gevaar omdat hier de corrosiviteit het hoogst is. Daar zal bruine roestvorming van RVS optreden en kunnen er haarscheuren ontstaan. Daarnaast zijn op grotere hoogte niet alleen de scheuren onzichtbaar, vaak zijn de bevestigingsmaterialen zelf ook onzichtbaar, en alleen te bereiken voor een inspectie met kostbare ingrepen zoals hoogwerkers en steigers.

Wetgeving

RVS is, indien toegepast als bevestigingsmateriaal of drager, niet geschikt in corrosieve / chlooraminehoudende omgevingen. Sinds Uster in 1985 is bekend dat toepassing van RVS bevestigingsmaterialen e.d. in de zwembadatmosfeer levensgevaarlijk is. Door dit materiaal nog steeds toe te passen volgt de bouwer/installateur niet de wet, zoals vermeld in het Bouwbesluit. Namelijk: volgens het Bouwbesluit moeten constructiematerialen ‘duurzaam deugdelijk’ zijn.

En dit is niet het geval zoals is gebleken uit talloze ongevallen en bijna-ongevallen.
De WHVBZ (Wet voor Veiligheid en Hygiëne in Zwembaden) geldt voor de bestaande situatie, zoals voor onderhoud. Volgens de WHVBZ is de vergunninghouder van het zwembad verantwoordelijk voor de veiligheid van de bezoekers voor wat betreft ‘de te bezigen materialen’. Duidelijk is dat onder genoemde omstandigheden RVS de veiligheid van de bezoekers bedreigt.

Opmerkelijk is dat er wel wetgeving is, maar geen duidelijke richtlijn, die deze zojuist aangehaalde RVS-problematiek dusdanig omschrijft dat het voor eenieder duidelijk is wat te doen.


In het zwembad in Dordrecht hangen vele lampen van 20 kg per stuk op 14 meter hoogte. Een veilige, duurzaam betrouwbare bevestiging is wel de eerste vereiste.

Bestaande richtlijnen misleidend

Dan zou dat, 30 jaar na Uster, beschreven en genormaliseerd moeten zijn, zou je denken. Maar dat ligt toch anders. Er zijn wel normen/richtlijnen, waarnaar verwezen wordt. Maar helaas is het zo dat, om aan hen moverende redenen, de zwembadbranche, toezichthouders (provincies, de Inspectie voor de Leefomgeving) en NEN/CEN twee normen/richtlijnen van kracht laten zijn, die - minimaal - misleidend kunnen worden genoemd, te weten:
• De ‘Praktijkrichtlijn 2004’. Volgens deze richtlijn mag roestvast staal blijven zitten als het wordt aangetroffen bij een inspectie. Als RVS wordt aangetroffen is het onderhoudsadvies: ‘Bij voorkeur vervangen’. Dit betekent letterlijk dat in het voorbeeld van de boxophanging in Tilburg, er niets hoefde te worden gedaan door de onderhoudsdienst!

• NEN-EN 13451-1 annex G. In annex G wordt het probleem niet benoemd, namelijk dat het levensgevaarlijk is om bevestigingsmaterialen en ophangconstructies in standaard RVS uit te voeren. Annex G gaat alleen over RVS in het algemeen. Er wordt gesteld dat 6% Mo RVS moet worden toegepast indien het betreffende onderdeel of de betreffende constructie ‘niet reinigbaar of inspecteerbaar’ is. Wie begrijpt dat hiermee bevestigingsmaterialen of ophangconstructies worden bedoeld? Deze exotische en peperdure 6% Mo RVS-soorten zijn niet of nauwelijks te koop in de gewenste uitvoering. Andere alternatieven, zoals verzinkt staal, worden niet genoemd. Dat 6% Mo RVS geschikt is, is overigens niet bewezen. Er zijn zelfs aanwijzingen dat het in NEN-EN 13451-1 toepasbaar verklaarde RVS 1.4539 niet geschikt is.


Twee bouten uit de dakconstructie zijn onderworpen aan een trekproef. De bovenste bout op de foto blijkt voor de helft te zijn ingescheurd (bruine deel) en daardoor is een levensgevaarlijke brosse breuk ontstaan over het scheurvlak. De onderste bout is niet ingescheurd en toont een normale breuk, met rek en insnoering over de boutschacht.

Ongevallen spreken voor zich

Er zijn vele voorbeelden van (bijna-)ongevallen, waar het misging in zwembaden en waar de verantwoordelijke partij, volgens de wet de ‘(vergunning-)houder’, ermee wegkwam. De verantwoordelijke toezichthouder voerde zelfs geen onderzoek uit.

Enkele voorbeelden van ondeugdelijk gebruik van RVS in dragende delen / bevestigingsmaterialen:
- Uster / Zwitserland (1985), dak van een zwembad: 12 doden, 19 gewonden;
- Moskou / Rusland, Transvaal Aqua Park: 28 doden, 198 gewonden: Een duidelijke oorzaak is nooit gegeven, maar RVS is hier de ‘verdachte’.
- Chusovoy / Rusland, Zwembad Dolfijn: 14 doden, vele gewonden. Een duidelijke oorzaak is nooit gegeven, maar RVS is hier wederom de ‘verdachte’.

Een Russische professor verklaarde tijdens het NACE Congres 2013 in Orlando bij kritische vragen over de rol van RVS bij deze twee ongevallen: ‘In Russia such things are classified’...
De inspecteur bij Chusovoy, die naar aanleiding van Moskou in Chusovoy kwam inspecteren, is volgens de Engelstalige internetkrant ‘Sputnik’ veroordeeld tot vier jaar celstraf.
Dit is een waarschuwing aan andere inspecteurs van deze ‘RVS-problematiek’ in de zwembaden.

Maar ook dicht bij huis

Niet alleen in het buitenland, maar ook dicht bij huis komt dit voor. En de hieronder genoemde zaken zijn alleen de bekende (bijna-)ongevallen, die na de Reeshof plaatsvonden:
- Januari 2013 – Dordrecht / zwembad: Lampen van 20 kg per stuk hangen op 14 meter hoogte. Ongeval: Het vallen van een lamp (gelukkig ’s nachts).
Het trafodeel bij de lamp (zie foto’s) is loodzwaar en heeft door de kinetische energie bij de val een deuk in de aluminium lamp gedrukt! Het zal maar op een persoon zijn gevallen!

Verantwoordelijk: Degene, die volgens de WHVBZ hiervoor verantwoordelijk is, is de ‘houder’, in dit geval Optisport Dordrecht BV. Dit bedrijf was, naar eigen zeggen, al meer dan een jaar op de hoogte van de gevaarlijke situatie bij de ophanging van deze lampen (zie het openbare Keuringsrapport, door de ‘houder’ ingevuld en ondertekend op 3 november 2011, zijnde 1 jaar en bijna 3 maanden vóór het ongeval en 2 dagen na het Reeshof-ongeval).
De gemeente Dordrecht heeft een onderzoek naar de bevestiging / de betreffende bout laten uitvoeren. Deze bleek vol met spanningscorrosiescheuren, dus hier is bewezen dat RVS de ‘schuldige’ is.

- September 2014: Eindhoven / Tongelreep: In september jl. viel een bout uit de dakconstructie. Vermoedelijk gaat dit om een gescheurde RVS bout. Maar hierover wordt nauwelijks wat vermeld, alleen een kort persbericht, waarbij verzwegen wordt wat de rol van RVS was bij dit bijna-ongeval.
De verantwoordelijke houder: Voor zover wij weten, de gemeente Eindhoven zelf.


Geroeste en waarschijnlijk gescheurde roestvast stalen A4 (316) M16 bouten in een dakconstructie van een binnenzwembad. Deze levensgevaarlijke haarscheurtjes zitten onder de boutkop en zijn derhalve onzichtbaar en niet inspecteerbaar. Om die reden moeten dergelijke bouten altijd afgekeurd worden indien bij breuk letsel kan ontstaan, ook als ze er nog als nieuw uitzien, want zelfs dan kunnen op onzichtbare plaatsen haarscheurtjes zitten.
 

Andere gevallen

Andere gevallen zijn die in Steenwijk (2001), waar het complete plafond met luchtkanalen en andere zware delen naar beneden kwam. De foto’s na het ongeval lijken sprekend op die van Uster. Dit gebeurde tijdens sluitingstijd, anders was de ramp niet te overzien geweest. Uitgebreid onderzoek heeft uitgewezen dat RVS hier de ‘schuldige’ is. Na Steenwijk is dit onderwerp bekend geworden in Nederland, maar niet op de juiste wijze opgepakt door de zwembadbranche en toezichthouders.

Tussen Steenwijk (2001) en Tilburg (2011) hebben er tientallen (bijna-)ongevallen plaatsgevonden. Soms is met materiaalonderzoek bewezen dat RVS de ‘schuldige’ is, maar vaak is dit niet nader uitgezocht, waardoor RVS de ‘verdachte’ bleef.
Verder heeft - uit mond-tot-mondinformatie bekend geworden - in 2013 een bijna-ongeval plaatsgevonden. Hier brak een RVS kabel in de hijsconstructie van een invalidelift. Deze persoon lag op een brancard vastgebonden en met drie personen kon hij nog net op tijd gered worden van de bodem van het zwembad.
Ook bij zwembad de Sniep in Waddinxveen, is in maart 2014 ‘iets’ naar beneden gekomen, waardoor ze het recreatiebad meerdere dagen moesten ‘sluiten voor reparaties’. Meer informatie over dit incident is niet bekend.

Zaak Reeshof

En dan het drama in Tilburg, nu al weer meer dan drie jaar geleden, waarbij twee speakers en een speakerframe (samen meer dan 40 kg) losraakten en vielen, waarbij een baby’tje om het leven kwam (1 dode, 1 gewonde). Het proces loopt nog en de ‘verdachte’ in de Reeshof- zaak, zijnde RVS, blijft als zodanig onbenoemd. Wereldwijd wordt door sommige materiaalkundigen verzwegen dat RVS de ‘verdachte’ is bij al die (bijna-)ongevallen, laat staan de ‘schuldige’.

De provincie Noord Brabant is toezichthouder op naleving van de WHVBZ, dat geldt voor Tilburg, Eindhoven en alle andere openbare zwembaden in de provincie. Dit zwembad in Tilburg was gekeurd op toepassing van RVS door het Keurmerk Veilig en Schoon en helaas ten onrechte goedgekeurd. Toen daar de ongevallen gebeurden hadden volgens de website van de Stichting Zwembadkeur ook Dordrecht en Eindhoven een goedkeuring op toepassing van RVS van het Keurmerk Veilig en Schoon. Met recht kunnen we zeggen dat een deel van de zwembadbranche, hun ‘houders’ en toezichthouders dit onderwerp niet voldoende serieus nemen, zelfs niet na het ongeval in de Reeshof.

Informatie niet vrijgegeven

In het belang van de veiligheid - om achter de toedracht te kunnen komen betreffende genoemd ongeval in Eindhoven - is een WOB-verzoek ingediend naar de volgende documenten:
- schaderapport;
- alle inspectierapporten van de afgelopen 10 jaar;
- alle keuringsrapporten van het Keurmerk Veilig en Schoon van NPZ/Stichting Zwembadkeur.
Helaas wordt tot nu toe ieder commentaar geweigerd.
In Tilburg, Eindhoven, Waddinxveen, Moskou en Chusovoy is RVS nog steeds de ‘verdachte’.

Veiligheid voorop!

Veiligheid voorop, is wat het credo zou moeten zijn bij het bouwen en inrichten van openbare ruimtes, in deze context bij de bouw van zwembaden of andere gelegenheden met een chlooraminehoudende atmosfeer. Zonder standaard RVS neer te zetten als inferieur materiaal - want dat is het zeker niet! - moet er bij de zwembadbranche wel een besef komen dat RVS niet geschikt is in álle omgevingen en toepassingen. Daarbij is belangrijk dat de bouwers hun verantwoordelijkheid nemen. Ze moeten zorgen voor duidelijke specificaties in de bestekken, voor een afname-inspectie en voor een inventarisatie van de in de atmosfeer aanwezige bevestigingsmaterialen e.d..
De eigenaar en de houder zouden de overdracht niet moeten accepteren als niet aan deze voorwaarden is voldaan. In de bestaande situatie (bij onderhoud), gaat de houder verder met de geleverde inventarisatie, en voegt de houder veranderingen toe aan deze inventarisatie zodat hij up to date blijft. De inventarisatie is de basis voor de onderhoudsinspecties door de houder.

Uiteraard zijn er vele belangen gemoeid inzake de verwerking van bepaald materiaal, in welke uitvoering dan ook. Maar erkenning van de beperkingen van dit materiaal zou ook een kracht van de RVS-minnende partijen kunnen zijn. Ja, dan moet er nog veel gebeuren en veel worden aangepast. Ook moet er correcte, voorschrijvende en uitgebreid geteste informatie worden verschaft, waardoor bovengenoemde ongevallen en bijna-ongevallen, door toedoen van onjuist - en daardoor onveilig - toegepast materiaal, niet meer zullen plaatsvinden. Verder is het van groot belang dat bouwers en installateurs dit onderwerp serieus nemen. Zije zijn ook al 30 jaar op de hoogte van deze zaken.

Wereldwijde standaard

Maar het begint met een duidelijke normering; de wereldwijde NACE Standard voor de RVS-problematiek in de chlooramine atmosfeer van zwembaden.
De norm, waarin duidelijk de materiaalkeuze en de wijze van inspectie naar voren komt, staat al stevig in z’n schoenen. Op 15 maart a.s. is een volgende openbare vergadering tijdens het jaarlijkse NACE congres in Dallas (VS). Bij de vorige vergadering tijdens NACE 2014 is unaniem ingestemd met de inhoud van de norm, dus een definitief akkoord ten aanzien van de huidige opzet is nabij. De verwachting is dan ook dat deze in 2015 zal worden uitgebracht.


Meer informatie op www.alurvs.nl/binnenzwembaden